Le présent formulaire est destiné aux personnes morales qui souhaitent introduire une demande d’inscription au registre des personnes morales inscrites comme investisseurs qualifiés et comme investisseurs institutionnels ou professionnels (ci-après “le registre”) conformément à l’arrêté royal du 26 septembre 2006 portant extension de la notion d’investisseurs qualifiés et de la notion d’investisseurs institutionnels ou professionnels.

La possibilité d’une inscription au registre est prévue uniquement pour les personnes morales qui répondent aux critères visés par l’arrêté royal précité et qui n’ont pas déjà de plein droit la qualité à la fois d’investisseur qualifié en application de l’article 10, § 1er, de la loi du 16 juin 2006 relative aux offres publiques d’instruments de placement et aux admissions d’instruments de placement à la négociation sur des marchés réglementés, et d’investisseur institutionnel ou professionnel en application de l’article 5, § 3, alinéa 1er, de la loi du 20 juillet 2004 relative à certaines formes de gestion collective de portefeuilles d’investissement.

I. Identification du demandeur:
* Dénomination ( ci-après “le demandeur” )
* Forme juridique	- Association Internationale sans but lucratif Association sans but lucratif Fondation d'utilité publique Fondation privée Groupement d'intérêt économique avec un siège en Belgique Groupement européen d'intérêt économique avec un siège en Belgique Société agricole Société anonyme Société Civile sous forme de SC à responsabilité illimitée Société Civile sous forme de SC à responsabilité limitée Société Civile sous forme de Société Anonyme Société Civile sous forme de Société en Commandite par Actions Société Civile sous forme de Société en Commandite Simple Société Civile sous forme de Société en nom collectif Société Civile sous forme de Société privée à responsabilité limitée Société coopérative à responsabilité illimitée Société coopérative à responsabilité limitée Société en commandite par actions Société en commandite simple Société en nom collectif Société européenne Société privée à responsabilité limitée Autre [à préciser]
* Numéro d’entreprise ( 9999.999.999 )
Adresse du siège statutaire
* Rue
* N° + boîte
* Code postal
* Localité
Personne de contact
* Nom
* Prénom
* Adresse e-mail

II. Données à communiquer:
Le demandeur demande à être inscrit au registre et confirme que l’exemplaire de la présente demande qui est envoyé par la poste comporte en annexe une copie de la décision de son organe compétent de demander l’inscription au registre. Cette décision contient une déclaration du demandeur certifiant sous sa responsabilité:
qu’il ne remplit pas au moins deux des trois critères visés à l’article 10, § 1er, c), de la loi du 16 juin 2006 relative aux offres publiques d’instruments de placement et aux admissions d’instruments de placement à la négociation sur des marchés réglementés (ci-après “la loi du 16 juin 2006”) et à l’article 5, § 3, alinéa 1er, 8°, de la loi du 20 juillet 2004 relative à certaines formes de gestion collective de portefeuilles d’investissement (ci-après “la loi du 20 juillet 2004”). La décision précise également quels critères ne sont pas remplis. qu’il est doté de la personnalité morale conformément à la législation qui régit sa création. que son siège statutaire est localisé en Belgique.
Le demandeur confirme que la décision précitée indique qu’il ne remplit pas les critères suivants visés à l’article 10, § 1er, c), de la loi du 16 juin 2006 et à l’article 5, § 3, alinéa 1er, 8°, de la loi du 20 juillet 2004 (cocher les critères qui ne sont pas remplis):
	un nombre moyen de salariés égal ou supérieur à 250 personnes sur l’ensemble de l’exercice
	un total du bilan supérieur à 43 000 000 euros
	un chiffre d’affaires net annuel supérieur à 50 000 000 euros