Le présent formulaire est destiné aux personnes morales qui figurent dans le registre des personnes morales inscrites comme investisseurs qualifiés et comme investisseurs institutionnels ou professionnels (ci-après “le registre”) conformément à l’arrêté royal du 26 septembre 2006 portant extension de la notion d’investisseurs qualifiés et de la notion d’investisseurs institutionnels ou professionnels, et qui souhaitent apporter une modification à leur inscription audit registre.

I. Identification du demandeur:
Veuillez mentionner dans ce point I les données d’identification telles qu’elles existaient avant la présente demande de modification (autrement dit les données d’identification qui figurent actuellement dans le registre):
* Dénomination ( ci-après “le demandeur” )
* Forme juridique	- Association Internationale sans but lucratif Association sans but lucratif Etablissement public Fondation d'utilité publique Fondation privée Groupement d'intérêt économique avec un siège en Belgique Groupement européen d'intérêt économique avec un siège en Belgique Société agricole Société anonyme Société Civile sous forme de SC à responsabilité illimitée Société Civile sous forme de SC à responsabilité limitée Société Civile sous forme de Société Anonyme Société Civile sous forme de Société en Commandite par Actions Société Civile sous forme de Société en Commandite Simple Société Civile sous forme de Société en nom collectif Société Civile sous forme de Société privée à responsabilité limitée Société coopérative à responsabilité illimitée Société coopérative à responsabilité limitée Société en commandite par actions Société en commandite simple Société en nom collectif Société européenne Société privée à responsabilité limitée Autre [à préciser]
* Numéro d’entreprise ( 9999.999.999 )
Adresse du siège statutaire
* Rue
* N° + boîte
* Code postal
* Localité
Personne de contact
* Nom
* Prénom
* Adresse e-mail

II. Données à modifier concernant le demandeur:
Ne sont à compléter dans ce point II que les rubriques qui, aux termes de la présente demande, doivent être modifiées. Les données à mentionner sont celles qui seront valables après la modification:
Prise d’effet au ( jj/mm/aaaa )
Cette rubrique "Prise d’effet au" ne doit être complétée que si la modification demandée ne prend pas effet immédiatement, mais à une date ultérieure.
Dénomination
Forme juridique	- Association Internationale sans but lucratif Association sans but lucratif Etablissement public Fondation d'utilité publique Fondation privée Groupement d'intérêt économique avec un siège en Belgique Groupement européen d'intérêt économique avec un siège en Belgique Société agricole Société anonyme Société Civile sous forme de SC à responsabilité illimitée Société Civile sous forme de SC à responsabilité limitée Société Civile sous forme de Société Anonyme Société Civile sous forme de Société en Commandite par Actions Société Civile sous forme de Société en Commandite Simple Société Civile sous forme de Société en nom collectif Société Civile sous forme de Société privée à responsabilité limitée Société coopérative à responsabilité illimitée Société coopérative à responsabilité limitée Société en commandite par actions Société en commandite simple Société en nom collectif Société européenne Société privée à responsabilité limitée Autre [à préciser]
Numéro d’entreprise ( 9999.999.999 )
Adresse du siège statutaire
Rue
N° + boîte
Code postal
Localité
Personne de contact
Nom
Prénom
Adresse e-mail