Le présent formulaire est destiné aux personnes morales qui figurent dans le registre des personnes morales inscrites comme investisseurs qualifiés et comme investisseurs institutionnels ou professionnels (ci-après “le registre”) conformément à l’arrêté royal du 26 septembre 2006 portant extension de la notion d’investisseurs qualifiés et de la notion d’investisseurs institutionnels ou professionnels, et qui souhaitent introduire une demande d’omission ou de suppression de leur inscription audit registre.

I. Identification du demandeur:
* Dénomination ( ci-après “le demandeur” )
* Forme juridique	- Association Internationale sans but lucratif Association sans but lucratif Etablissement public Fondation d'utilité publique Fondation privée Groupement d'intérêt économique avec un siège en Belgique Groupement européen d'intérêt économique avec un siège en Belgique Société agricole Société anonyme Société Civile sous forme de SC à responsabilité illimitée Société Civile sous forme de SC à responsabilité limitée Société Civile sous forme de Société Anonyme Société Civile sous forme de Société en Commandite par Actions Société Civile sous forme de Société en Commandite Simple Société Civile sous forme de Société en nom collectif Société Civile sous forme de Société privée à responsabilité limitée Société coopérative à responsabilité illimitée Société coopérative à responsabilité limitée Société en commandite par actions Société en commandite simple Société en nom collectif Société européenne Société privée à responsabilité limitée Autre [à préciser]
* Numéro d’entreprise ( 9999.999.999 )
Adresse du siège statutaire
* Rue
* N° + boîte
* Code postal
* Localité
Personne de contact
* Nom
* Prénom
* Adresse e-mail

II. Données supplémentaires:
Le demandeur demande que son inscription soit omise/supprimée du registre pour les raisons suivantes (cocher ce qui convient):
	le demandeur ne satisfait plus aux conditions visées à l’article 4, § 3, de l’A.R. du 26 septembre 2006 portant extension de la notion d’investisseurs qualifiés et de la notion d’investisseurs institutionnels ou professionnels ; plus précisément (cocher ce qui convient):
		le demandeur remplit au moins deux des trois critères visés à l’article 10, § 1er, c), de la loi du 16 juin 2006 relative aux offres publiques d’instruments de placement et aux admissions d’instruments de placement à la négociation sur des marchés réglementés et à l’article 5, § 3, alinéa 1er, 8°, de la loi du 20 juillet 2004 relative à certaines formes de gestion collective de portefeuilles d’investissement.
		le demandeur n’est plus doté de la personnalité morale(1) conformément à la législation qui régit sa création, au motif que (cocher ce qui convient):
			le demandeur a fait l’objet d’une liquidation;
			le demandeur, à la suite d’une des opérations visées au livre XI du Code des sociétés, a fait l’objet d’une dissolution sans liquidation. Remarque : si l’entité absorbante veut être inscrite au registre, elle doit introduire une demande d’inscription distincte.
			autre raison (à préciser):
		le siège statutaire du demandeur n’est plus localisé en Belgique.
	le demandeur ne se trouve pas dans l’une des situations précitées, mais demande que son inscription soit omise du registre. Le demandeur confirme que l’exemplaire de la présente demande qui est envoyé par la poste comporte en annexe une copie de la décision de son organe compétent de demander l’omission de l’inscription du registre.

(1) Abstraction faite de la personnalité morale passive / limitée qui, après la clôture de la liquidation ou après la dissolution sans liquidation à la suite d’une des opérations visées au livre XI C.Soc., peut continuer à exister à des fins très limitées.